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Besteht ein Selbstbehalt?

Fortan beauftrage ich hiermit Glaserei Bazant GmbH mit der Glasreparatur und ersuche um die Begleichung der Leistungserbringung (inkl. Material) an selbige seitens meiner Versicherung.

Für den Fall, dass die Versicherung die Auszahlung des Rechnungsbetrages oder Teile davon nicht übernimmt, erkläre ich mich unwiderruflich damit einverstanden, den aushaftenden Betrag an Glaserei Bazant GmbH sofort zu bezahlen.

Vorstehende Angaben sind nach bestem Wissen wahrheitsgemäß erfolgt.

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