Schadensmeldung

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Bei mir selbst als Versicherten
Bei jemand anderem

Ist der Geschädigte auch eine juristische Person (Firma)?

Ja, ist eine Firma

Welche Art von Verglasung wurde zerbrochen?

Wo war die Verglasung?

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Ursache des Glasbruches

Eigenverschulden
Fremdverschulden
Hagel
Sonstige

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Besteht ein Selbstbehalt?

Ja
Nein

Ich habe die AGB gelesen, verstanden und diesen zugestimmt.
Ich erkläre mich hiermit einverstanden und beantrage gleichzeitig, dass die Versicherung die Schadensumme direkt an Bazant GmbH auszahlt.

Fortan beauftrage ich hiermit Glaserei Bazant GmbH mit der Glasreparatur und ersuche um die Begleichung der Leistungserbringung (inkl. Material) an selbige seitens meiner Versicherung.

Für den Fall, dass die Versicherung die Auszahlung des Rechnungsbetrages oder Teile davon nicht übernimmt, erkläre ich mich unwiderruflich damit einverstanden, den aushaftenden Betrag an Glaserei Bazant GmbH sofort zu bezahlen.

Vorstehende Angaben sind nach bestem Wissen wahrheitsgemäß erfolgt.

Bitte füllen Sie alle mit * markierten Felder aus.

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